O creştere bruscă a cunoştinţelor despre trombofilie a avut loc in ultima decadă şi noi asocieri au putut fi posibile. Complicaţiile sunt comune şi includ pierderile de sarcină, preeclampia, restricţia de creştere intrauterina,complicaţii care duc la o creştere a morbiditaţii materne si neonatale. Rolul trombofiliei in pierderile recurente de sarcină este controversat si puţin inţeles. Articolul cuprinde o scurtă trecere in literatură a managementului si preventiei sindromului antifosfolipidic.
O crestere bruscă a cunoştiinţelor despre trombofilie a avut loc in ultima decadă, ca urmare a descoperirii de noi trombofilii si astfel noi asocieri au putut fi posibile.
Trombofilia este din ce in ce mai frecvent diagnosticată, iar consecinţele clinice par a nu se opri doar la tromboembolismul venos.
Complicaţiile placentare mediate de sarcină sunt comune si includ pierderile de sarcină, preeclampsia, placenta abruptio, restricţia de crestere intrauterină. Toate aceste complicaţii, ca intreg unitar, duc la o creştere a morbiditătii si a mortalitaţii materne.
Una dintre trombofiliile din ce in ce mai frecvent diagnosticate in ultima perioadă si cu un impact major asupra pierderilor recurente de sarcină este sindromul antifosfolipidic, un sindrom autoimun de hipercoagulare. Acesta se caracterizeaza prin:
- Tromboze vasculare recurente venoase/ arteriale;
- Pierderi recurente de sarcina, complicaţii obstetricale si infertilitate;
- Trombocitopenie asociată cu cresterea nivelului de anticorpi antifosfolipidici;
- Afectare organica (pulmonara, cutanata, gastro-intestinală, hepatica, retiniana, hematologica);
O serie de factori externi pot favoriza apariţia unei trombofilii dobandite, precum varsta, terapia contraceptiva, traumatisme, sarcina, obezitatea, calatoriile prelungite.
Boala abortiva, reprezinta aproximativ 25% din totalul sarcinilor, 5% femei au 2 sau mai multe avorturi succesive si 1-2% au 3 sau mai multe avorturi succesive.
In 1983, Hughes descrie pentru prima dată criteriile clinice pentru SAFL.
SAFL este diagnosticat in cazul asocierii a cel putin un criteriu clinic si un criteriu de laborator. Criteriile de diagnostic preliminarii au fost revizuite in 2004 dupa Miyakis S., Lockshin M.D., Atsumi T., et al: International consensus statement on
an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome. J. Thromb Haemost 4: 295-306, 2006.
Criteriile clinice si paraclinice pentru diagnosticul SAFL:
Criterii clinice:
- Tromboze vasculare
- Unul sau mai multe episoade clinice de tromboze arteriale, venoase sau in vase mici, interesand orice tesut sau organ SI
- Tromboza sa fie confirmata prin ecografie Doppler vascular sau histopatologic SI
- Pentru confirmarea histopatologica, tromboza trebuie sa fie prezenta fara o inflamatie importanta a peretelui vascular
- Complicaţii obstetricale
- Una sau mai multe morţi inexplicabile a unor feţi normali morfologic la peste 10 saptamani (inclusiv) de gestatie(evaluare fetală prin ecografie sau anatomopatologic) SAU
- Una sau mai multe naşteri premature cu feti normali morfologic inainte de 34 saptamani, datorita eclampsiei, preeclampsiei severe sau insuficientei placentare, SAU
- 3 sau mai multe avorturi spontane consecutive inainte de 10 săptamani de gestatie, cu excluderea disfunctiilor anatomice si hormonale materne si anomalii cromozomiale materne si paterne
Criterii de laborator:
- Ac lupus anticoagulant detectati in plasmă la doua sau mai multe determinari la cel putin 12 saptamani interval, in acord cu ghidul ISTH(Societatea Internationala de Tromboză si Hemostază)
- Ac cardiolipinici de tip IgG/M prezenţi in ser sau plasmă la un titru moderat sau ridicat la doua sau mai multe determinări, la cel putin 12 săptamani interval (măsuraţi prin metoda ELISA standardizata si titru ridicat insemnand peste valoarea de 40 unitati GPL sau MPL)
- Ac Anti beta 2 glicoproteina I, izotip IgG sau IgM prezenţi in ser sau plasmă, prezenţi la doua sau mai multe determinari la cel putin 12 saptamani distantă, masuraţi prin metoda ELISA standardizată.
Legatura de cauzalitate intre Ac antifosfolipidici şi un anumit eveniment clinic, in mod particular avorturi repetitive inainte de săptamana 10 de gestatie, este dificil de stabilit, deoarece aceşti anticorpi putandu-se afla si la persooane normale.
Mecanismul pierderii sarcinilor in SAFL este mediat in principal prin tromboza vasculara placentara. Mecanismul acesta, desi cu implicatie certa, nu este constant si nu este suficient pentru a explica in totalitate pierderile de sarcina.
Exista mai multe grade de afectare placentara din punct de vedere anatomo-patologic, de la modificari minore pana la infarct placentar. Placenta poate prezenta leziuni ischemice si hipoxice si vasculopatie deciduala. Astfel, se intalnesc aspecte de tip depuneri calcare, infarcte albe, infarcte rosii, iar per ansamblu, atat suprafata, cat si grosimea placentei sunt diminuate.
Un mecanism macroscopic al avortului poate fi reprezentat de vasculopatia arterelor spirale, care este mai frecvent intalnit in segmentul intramiometrial al arterelor spirale, ducand la afectarea aportului sanguin in spatiul intervilos.
Se pare ca, anticorpii antifosfolipidici competiţioneaza cu anticoagulantele naturale placentare pentru substraturile fosfolipidice, ducand astfel la coagulare placentara. De asemenea, anticorpii antifosfolipidici impiedica implantarea si invazia normala a trofoblastului, explicand insuficienta placentară.
Datele clinice, ne permit sa incadrăm trombofiliile in grupe de risc trombotic, ele fiind de folos si in managementul terapeutic.
Risc trombotic crescut:
- Varsta sub 50 ani;
- Istoric de familie prezent;
- Tromboze recurente
Risc trombotic scazut:
- Varsta peste 50 ani;
- Istoric familial absent;
- Tromboze recurente absente
Este recomandabil ca urmatoarele categorii de paciente sa beneficieze de screening:
- Femei cu antecedente de avort sau fat mort dupa saptamana 10 de gestatie;
- Preeclampsie severa instalata inainte de 34 saptamani;
- Restrictie severa de crestere intrauterina;
- Antecedente de doua sau mai multe avorturi spontane de prim trimestru sau unul singur asociat cu unul de trimestrul doi;
- Tromboembolism nontraumatic;
- Antecedente de AVC;
- LES;
- Anemie hemolitica;
- Trombocitopenie inexplicabila;
- Prelungirea inexplicabila a Aptt;
- Ac antinucleari prezenti;
- Antecedente familiale de sindrom antifosfolipidic.
Daca la prima examinare, rezultatul este pozitiv, la interval de 6 saptamani se repeta evaluarea. Un al doilea rezultat pozitiv confirma diagnosticul in prezenta asocierii criteriilor diagnostice[3].
Pacientele diagnosticate cu sindrom antifosfolipidic trebuie sa fie consiliate in ceea ce priveste tratamentul, precum si eventualele complicaţii obstetricale apărute.
Supravegherea unei paciente cu SAFL trebuie sa includă pe langa toate elementele prezente in consultatiile unei gravide si o ecocardiografie materna pentru excluderea vegetatiilor valvulare, determinarea clearance-ului de creatinina si a eventualei proteinurii in urina pe 24 ore, determinarea transaminazelor serice la inceputul sarcinii, determinarea saptamanala a numarului trombocitelor in primele 3 luni de la inceperea heparino-terapiei, ca urmare a potentialului trombocitopenic al heparinei, ca si semnalarea de catre pacienta a semnelor/ simptomelor complicatiilor tromboembolice si ale preeclampsiei, determinarea profilului biofizic fetal incepand cu saptamana 32-34 de gestatie.
Prognosticul pacientelor cu sindrom antifosfolipidic, depinde de mai multi factori, printre care de antecedente familiale sau personale, de complicatiile anterioare, de diagnosticul precoce sau de tratamentul aplicat.
In cazul pacientelor avand in antecedente doua sau mai multe esecuri obstetricale, sansa finalizarii unei sarcini in conditii bune este de 70-80% in conditiile utilizarii unei scheme terapeutice optime.
Pacientelor cu aFL care au avut avorturi spontane (putem spune ca au SAFL), fie ca nu au avut si atunci se spune ca nu au SAFL conform criteriilor de diagnostic, se recomandă tromboprofilaxia primara. Tratamentul anticoagulant nu este indicat la pacienţii care nu au manifestări clinice.
Femeile a caror unica manifestare a SAFL a fost avortul spontan, se pare ca nu au un risc crescut de tromboza. Pentru aparitia trombozei, este necesara asocierea mai multor factori de risc, de aceea in prevenirea trombozelor trebuie eliminaţi factorii care predispun la tromboza (imobilizare, contraceptive, fumat).
La pacientele asimptomatice cu aFL, nu este necesara profilaxia trombozelor, decat atunci cand coexista si alţi factori de risc.
La pacientele cu aFL si avorturi spontane repetate, profilaxia trombozelor se poate face cu aspirina in doza mica (65-125mg/zi).
Aparitia chiar si a unui singur eveniment trombotic, duce la cresterea brusca a riscului de recurenta, acesta fiind intre 20-70%, conform unor serii de cazuri.
Ghidurile Colegiului American de Cardiologie se ocupa in detaliu de tratamentul antitrombotic la gravide, stratificand terapia in functie de risc. La gravidele cu aFL, terapia are mai multe criterii, pe de o parte profilaxia trombozelor, pe de alta parte, evitarea complicaţiilor obstetricale determinate de a FL si care sunt criterii de diagnostic pentru SAFL.
Tratamentul anticoagulant se face cu heparina nefractionata sau cu greutate moleculara mica, in doza profilactica sau anticoagulanta, intrucat anticoagularea orala nu poate fi administrata in sarcina, datorita riscului teratogen. Se prefera HGMM datorita numeroaselor avantaje fata de HN: biodisponibilitate crescuta, durata crescuta e efectului terapeutic, nu necesita monitorizare de laborator, risc trombocitopenic scazut.
La gravidele cu antecedente de avorturi spontane precoce (cel putin 2) sau tardive, preeclampsie, restricţie de crestere, se recomanda administrarea de Aspirina in doza mica plus Heparina nefracţionata in doza minima (5000U SC/12h) sau HGMM in doza profilactica, urmate de anticoagulantele orale post-partum 4-6 saptamani.
Tratamentul anticoagulant este indicat in momentul diagnosticului sindromului antifosfolipidic la gravide, mai ales la pacientii cu complicaţii obstetricale.
Gravidele cu SAFL si sarcini pierdute dupa saptamana 10 de gestatie ar trebui sa primeasca doze profilactice de Heparina si Aspirina in doza minima. Aceasta schema a crescut supravietuirea fetala de la 50-80%.
Gravidele cu SAFL si evenimente trombotice anterioare sarcinii, trebuie sa primeasca tratament anticoagulant in doze curative pe tot parcursul sarcinii si postpartum (Enoxaparin 1mg/kg SC de doua ori pe zi sau 1.5 mg/kg SC o data pe zi).
Cu cat pacientele sunt diagnosticate din timp, devin conştiente de riscurile bolii si a nerespectării tratamentului, cu atat şansele ca sarcina să ajungă la termen sunt mai mari.